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惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种诊断标准及有关规定



序号

病种名称

诊断标准

提供资料

条件

1

类风湿关节炎

1.晨僵至少1小时(≥6周);

一年来的就医资料,如:X线摄片检查,类风湿因子检查。

符合1-5项的同时,第67项有一项必须符合。

2.3组或3组以上关节肿痛(≥6周);

3.腕、掌指关节或近端关节肿痛(≥6周);

4.对称性关节肿痛 (≥6周);

5.皮下结节;

6.X线改变;

7.类风湿因子阳性(滴度≥132)。

2

慢性活动性肝炎

1.临床表现持续一年以上,除有常见的症状外,如食欲减退、右肋痛、恶心、腹胀、腹泻和明显乏力为主,体征以肝、脾肿大为主,伴压痛或扣击痛;

一年来的多次就医资料,包括肝功能检查结果。

2项全部符合。

2.肝功能持续异常,或有明显的波动(AST持续升高,血清蛋白电泳显示r-球蛋白异常≥26%)。

3

肝硬化失代偿期

1.肝功能减退表现,如消化系统症状,出血倾向和贫血,内分泌失调;

一年来的病历资料和化验检查结果,如肝功能检查以及B超或CT检查。

符合第124项中的一项,同时肝功能异常。

2.门脉高压的表现,如脾肿大和脾功能亢进,腹水,侧肢循环的开放(食管下段和胃底静脉曲张,腹壁和脐周静脉曲张)

3.肝功能:血清总蛋白正常或减少,球蛋白增高,A/G倒置;

4.内分泌系统表现:如肝掌、蜘蛛痣等。

4

重症糖尿病

1.空腹血糖≥7.8mmol/L或餐后2小时血糖≥11.2mmol/L

一年来的病历资料,多次血糖化验结果,肾功能的检查结果,眼底病变检查结果(眼底检查或影像检查报告),神经病变(做肌电图检查),糖化血红蛋白。

12项符合的同时,第3项中有一款必须符合。

2.有明显临床表现:多尿、多饮、多食和消瘦、反复感染等;

3.合并肾脏病变、眼底病变、神经病变等慢性并发症之一。

5

冠心病

1.反复发作的心绞痛;

一年来的病历资料和多次心电图、化验检查报告单(心电图原件)。心脏彩超检查结果。

符合第1-3项中的一项,同时必须符合第4和第5项。

2.心肌梗塞;

3.心律失常;

4.心绞痛发作时心电图各导联ST段低压、抬高及T波低平倒置;

5.血清胆固醇增高,血清甘油三脂增高。

6

高血压(二期以上含二期)

1.收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg

一年来的就医资料及相关化验检查结果,如:X线、心电图、脑电图、心脏彩超及化验室检查结果等。

1项符合的同时,第2项中至少有一目符合。

2. 靶器官损害:

⑴ 左心室肥厚;

⑵眼底视网膜动脉狭窄;

⑶动脉粥样硬化(要有超声或放射学证据)

⑷肾脏损害,微量蛋白尿或24小时尿蛋白>200mmg

⑸心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭;

TIA、脑瘁中、高血压脑病、血管性痴呆;

⑺血肌酐浓度≥2.0mg/dl(177mmol/L),肾功能衰竭;

⑻视网膜出血、渗出伴或不伴视乳头水肿;

⑼夹层动脉瘤、症状性动脉阻塞。

7

帕金森病

具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓或姿势步态障碍等不对称症状。

提供近一年来的就诊资料(住院病历和门诊病历)及相关检查化验报告单。

至少具备两项,其中必须有静止性震颤和肌强直两种症状中的一种。

8

慢性肾功能衰
竭(尿毒症期)

1.肾脏病史;

提供病史资料和化验室检查结果(肾功能检查)

3项全部符合。

2.临床出现贫血、乏力、消化系统症状,轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱等症状;

3.Ccr10-25%,Scr422umol/L以上。

9

慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)

1.慢性肾功能衰竭,临床出现恶心、呕吐、酸中毒及其它典型症状和出血倾向时;

肾功能检查,透析治疗疗证明;二级以上医院出具病历资料。

2项全部符合。

2.透析指征:血肌酐≥707umol/L或肌酐清除率<10ml/min伴尿毒症症状;糖尿病引起:Ccr<15ml/min

10

系统性红斑狼疮

1.颧部红斑:平的或高于皮肤的固定性红斑;

提供病历资料和风湿三项(包括抗核抗体、抗dsDNA、抗SM抗体)免疫五项(包括C3C4)、血常规、尿常规、血肌酐等检验结果。

符合第1-9项中的一项,必须同时符合第10和第11项。

2.盘状红斑:面部的隆起红斑,上覆有鳞屑;

3.光过敏:日晒后皮肤过敏;

4.口腔溃疡;

5.关节炎:非侵蚀性关节炎,≥2个外周关节;

6.浆膜炎:胸膜炎或心包炎;

7.肾病变:尿蛋白>0.5g/d,或细胞管型;

8.神经系统病变:癫痫发作或精神症状;

9.血液系统异常:溶血性贫血或白细胞或淋巴细胞绝对值减少或

血小板减少;

10.免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗SM抗体阳性或

梅毒血清试验假阳性;

11.抗核抗体阳性。

11

地中海贫血

1、婴幼儿期出现面色苍白等贫血症状。

提供病史资料和血红蛋白电泳检验结果。

2项全部符合。

2、由二级以上医院出具血红蛋白电泳化验结果示有中度以上地中海贫血。

12

再生障碍性贫血

1.全血细胞减少,网织红细胞减少。

血常规结果和网织红细胞计数结果,骨髓涂片结果,骨髓活检结果,能除外引起全血细胞减少的其它病症

3项全部符合。

2.骨髓至少1个部位增生减低或重度减低,骨髓小粒非造血细胞增多;

3.能排除引起全血细胞减少的其它疾病。

13

脑血管意外(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)的后遗症期

1.有脑血管意外的病史及其检查结果,如CTMRI等;

提供有后遗症表现的近期资料;提供脑血管意外的CTMRI等检查报告单和图片及住院号。

2项全部符合。

2.患病后有明显的后遗症,如偏瘫、失语、生活不能自理、丧失部分劳动能力;

14

慢性阻塞性肺气肿并发反复肺感染

1.有多年慢性咳嗽和咳痰;

提供近年病历资料,如:血常规、胸部X线、肺功能检查报告单。

3项全部符合。

2.有明显的肺气肿体征,如:桶状胸、过清音、肋间隙增宽,肋骨平举等;

3.并发反复肺部感染时,伴有肺部感染的各项临床表现。

15

肺结核活动期

临床表现、胸部影像学检查、实验室检测符合《肺结核诊断标准》WS288-2008

1.县级以上结核病防治医疗机构的诊断证明书;

提供资料中的第23项提交复印件,需加盖“与原件相符”及诊断医疗机构的公章。

2.胸部影像学检查报告书或痰涂片抗酸杆菌阳性报告单;

3.其他支持诊断的材料(非必备)PPD强阳性或结核抗体阳性结果报告单等。

16

精神分裂症

1. 出现如下表现:思维障碍、情感障碍、意志行为障碍(工作生活自理能力衰退);

提供近一年来的就诊资料(住院病历和门诊病历)及相关检查报告单。

2项全部符合。

2. 至少在精神病专科系统治疗一年以上;

17

恶性肿瘤(非放、化疗治疗)

1.已确诊为恶性肿瘤;

病理学检查,相关实验室检查及影像学检查报告单。

2项全部符合。

2.有确诊为恶性肿瘤的依据,如病理检查、CT、二级以上综合医院的检查报告单。

18

恶性肿瘤(放、化疗治疗)

1.二级以上综合医院或专科医院提供有效的恶性肿瘤的诊断依据;

病理学检查,相关实验室检查及影像学检查报告单。

2项全部符合。

2.二级以上医院出具实行放、化疗的治疗方案资料及住院放、化疗清单。

19

内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗)

1.有肾脏、心脏及骨髓移植手术后的证明资料;

提供手术治疗病历资料及相关检查报告单。

2项全部符合。

2.手术后确需药物治疗的,由三级医院提供证明资料。

注意事项

1.办理流程:①申请人持就医资料(门诊病历、住院病历、检查化验报告单)到有资格申请特定门诊的医院填写申请表;②医院相应专科医生、科主任在申请表上提出意见,经医务科审批加盖公章;③持规定的资料与申请表到参保地社保经办机构的医疗待遇核发科()审核;

2.申请特定门诊所需的诊断证明和相关资料由二级以上定点综合医院提供,其中精神分裂症由精神病专科医院提供,肺结核活动期由结核病防治医疗机构提供;

3.参保职工连续缴费满6个月以上、参保居民从参保缴费的次月起,可以申请特定门诊。

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